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行政赔偿申请书赔偿请求人：姓名(单位名称)地址法定代表人：姓名性别职务工作单位住所赔偿义务机关名称：委托人姓名：工作单位：申请赔偿的事实经过：赔偿请求的具体内容：申请赔偿的理由和根据：附件：赔偿请求人签名盖章年月日二、具体填写说明1、首部文书首部写明文书名称，即“赔偿申请书”。2、正文(一)当事人1、在“赔偿请求人：”之后，写明赔偿请求人的姓名、住址等基本情况，如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址;法定代表人或者其他组织负责人姓名、职务。如赔偿请求人委托有代理人的，写明委托代理人的姓名、单位等情况。2、在“赔偿义务机关：”之后，写明赔偿义务机关的名称，如向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定，有复议机关的，还应当写明复议机关名称。关于赔偿义务机关的确定应符合《中华人民共和国国家赔偿法》第七条和第八条的规定。(二)申请赔偿的事实经过本部分填写税务机关作出具体行政行为的事实经过及对赔偿请求人造成的损失经过。(三)赔偿请求的具体内容写明谁因什么理由请求谁干什么。在“赔偿请求人：”之后写明赔偿请求人的姓名或名称;“因”之后写明申请赔偿的案由，案由应依据最高人民法院关于确定案由的有关规定列写，不能随意乱写;“请求”之后写明赔偿义务机关的名称以及申请赔偿的具体要求，如请求赔偿人民币元，请求返还(财产内容及数目等)。(四)申请赔偿的理由和根据本部分简明扼要地叙述国家侵权行为发生的时间、地点及事实经过，并说明权利受损害的状况及相关证明，说明提出请求事项的主要理由。3、尾部(一)附件列明有关法律文书及证明材料名称，连同申请书一同递交。(二)赔偿请求人签名或者盖章。(三)日期写明年月日。
行政赔偿申请书应载明哪些内容1、受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;2、具体的要求、事实根据和理由;3、申请的年、月、日。行政赔偿申请书申请人：姓名、性别、年龄、身份证号等基本情况。被申请人：申请事项：申请事由：此致被申请的行政机关名称申请人：年月日附：1、书证份2、物证份3、证人证言份4、证人姓名、工作单位、住址
行政赔偿申请书申请人……[姓名、性别、年龄、工作单位、住所或常住地(法人和其他组织写明名称或字号、地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务、电话。工商个体户，写明其字号、业主姓名等)。]法定代理人(或近亲属)……[姓名、性别(与申请人关系)、年龄、工作单位、住所或常住地。]委托代理人……(律师只写姓名、工作单位和职务。)被申请机关：_______________________________________________申请事项：__________________________________________________申请事由：___________________________________________________此致____________(赔偿义务机关名称)申请人：______________年____月____日附：1.书证______________份2.物证______________份3.证人证言__________份4.证人姓名：_________工作单位：_________住址：_____________
一、申请行政赔偿应提交哪些材料1、行政赔偿申请书;2、申请人的身份证明;3、证明行政机关及其工作人员行使职权时的行为被依法确定为违法的证据;证明违法行使职权行为造成损害事实的证据材料。二、行政赔偿申请书应载明哪些内容1、受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;2、具体的要求、事实根据和理由;3、申请的年、月、日。三、行政赔偿办理时限1、赔偿义务机关应当自收到申请之日起两个月内，作出是否赔偿的决定。赔偿义务机关作出赔偿决定，应当充分听取赔偿请求人的意见，并可以与赔偿请求人就赔偿方式、赔偿项目和赔偿数额依照本法第四章的规定进行协商。2、赔偿义务机关决定赔偿的，应当制作赔偿决定书，并自作出决定之日起十日内送达赔偿请求人。3、赔偿义务机关决定不予赔偿的，应当自作出决定之日起十日内书面通知赔偿请求人，并说明不予赔偿的理由。附带：行政赔偿申请书申请人：姓名、性别、年龄、身份证号等基本情况。被申请人：申请事项：申请事由：此致被申请的行政机关名称申请人：年月日附：1、书证份2、物证份3、证人证言份4、证人姓名、工作单位、住址
可以参考以下的行政赔偿申请书范文：申请人：（姓名、性别等基本情况）（如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址；法定代表人或其他组织负责人姓名、职务；委托代理人姓名、住址；）被请求赔偿义务机关：（有复议机关的，还应当写明复议机关名称）赔偿请求人_____（姓名、名称）因_____（申请赔偿案由）请求_____（赔偿义务机关名称）申请事项： __________________________________________________________________________________________________________________________________________________申请事由： __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 此致________(被申请的行政机关名称） 申请人：______ ______年____月____日附：1、书证____份 2、物证____份 3、证人证言_____份 4、证人姓名、工作单位、住址
根据《中华人民共和国国家赔偿法》之规定，赔偿请求人要求国家赔偿可以在申请行政复议和提起行政诉讼时一并提出，也可以在行政行为被确认违法后先向赔偿义务机关提出，赔偿义务机关应当自收到申请之日起两个月内给予赔偿；逾期不予赔偿或者赔偿请求人对赔偿数额有异议的，赔偿请求人可以自期间届满之日起三个月内向人民法院提起诉讼。关于请求国家赔偿的时效。赔偿请求人请求国家赔偿的时效为两年，自国家机关及其工作人员行使职权时的行为被依法确认为违法之日起计算，但被羁押期间不计算在内。而且，此请求实效适用关于时效中止的规定，即赔偿请求人在赔偿请求时效的最后六个月内，因不可抗力或者其他障碍不能行使请求权的，时效中止。从中止时效的原因消除之日起，赔偿请求时效期间继续计算。被拆迁人在遇到行政机关强拆时既可以在针对行政机关强拆行为提起的行政诉讼中一并提出行政赔偿的请求，由人民法院依法作出判决，也可以首先确认行政机关的行政强拆行为违法，待法院判决确认其违法性后，向赔偿义务机关提出赔偿要求，由赔偿义务机关自收到申请之日起两个月内给予赔偿；逾期不予赔偿或者对赔偿数额有异议，可以自期间届满之日起三个月内向人民法院提起诉讼。
简单的是向其上一级机关申请。申请行政赔偿请求途径是：1.一并提出行政赔偿请求。行政赔偿请求人在请求行政复议机关和人民法院对行政机关的具体行政行为进行合法性审查的同时，也认为该具体行政行为侵害了自己的合法权益，在复议与诉讼中间同时提出行政赔偿请求。这时，复议机关和人民法院在先确定该具体行政行为违法的情况下，才对行政赔偿请求作出处理。这种随行政复议或行政诉讼一起提出行政赔偿请求的方式就是一并提出行政赔偿诉讼请求，或称为附带方式。2.单独提出行政赔偿请求。《行政诉讼法》第67条规定：“公民、法人或者其他组织单独就损害赔偿提出请求，应当先由行政机关解决。对行政机关的处理不服，可以向人民法院提起诉讼。”这一规定实际上从法律上确定了解决行政赔偿请求的另一方式，即在双方对行政行为的违法性没有争议，或者行政行为已被确认为违法，或已被撤销、变更，但对违法行政行为造成的损害未进行处理，或者受害人对处理结果不满意提出赔偿请求时，首先必须向赔偿义务机关提出请求，赔偿义务机关不予处理或对处理结果不满意时，赔偿请求人才可以向人民法院提起诉讼，称为单独方式。在单独方式中，提起诉讼前必须先向赔偿义务机关以单独方式向人民法院起诉时，经过先行程序是必须的，否则，人民法院不予受理。行政赔偿请求的方式。行政赔偿请求人向赔偿义务机关提出赔偿请求时，必须以书面方式提出赔偿申请书。申请书必须载明以下内容：一是受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，如果是受害人的法定继承人或与其有抚养关系的亲属或法定代理人行使或代为行使请求权时，还应载明自己的姓名、性别、年龄、工作单位、住所以及与受害人的关系等事项；如果请求人是法人或其他组织时，则申请书应当载明其名称、住所、法定代表人或主要负责人的姓名和职务。受害的法人或其他组织终止的，承受其权利的法人或其他组织提起行政赔偿诉讼的，则应提交原法人或组织终止的证明材料，以及赔偿请求人与终止的法人或其他组织之间的关系的证明材料。二是具体的赔偿请求。例如，是要求金钱赔偿，还是返还财产等，提出的赔偿请求有多项的，应分项写清楚。三是要求行政赔偿的理由和事实根据。主要是写明行政损害行为发生的地点、时间、事实经过、造成损害程度及证明材料。如对人身造成伤害的，应提交受害人死亡证明，说明死亡原因、时间、地点等证明材料以及死者生前职业、工资、收入状况、生前抚养人的基本情况、丧葬费开支等证明材料。
赔偿请求人可以采取下列方式申请行政赔偿：①赔偿请求人可以就赔偿事项单独提出行政赔偿请求，但应当先向赔偿义务机关提出。②赔偿请求人也可以在申请行政复议和提起行政诉讼时一并提出行政赔偿请求。无论采取哪种方式提出行政赔偿请求，提出赔偿请求应当递交申请书，申请书应当载明下列事项：①受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；②具体的要求、事实根据和理由；③申请的年、月、日。赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代书；也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。答：赔偿请求人可以采取下列方式申请行政赔偿：①赔偿请求人可以就赔偿事项单独提出行政赔偿请求，但应当先向赔偿义务机关提出。②赔偿请求人也可以在申请行政复议和提起行政诉讼时一并提出行政赔偿请求。无论采取哪种方式提出行政赔偿请求，提出赔偿请求应当递交申请书，申请书应当载明下列事项：①受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；②具体的要求、事实根据和理由；③申请的年、月、日。赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代书；也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。答：行政赔偿请求权人（以下简称“请求权人”）向赔偿义务机关提出赔偿请求，必须以书面形式作出，且只能就实际损失要求赔偿。请求权人单独提出行政赔偿请求的，应首先向赔偿义务机关提出，在赔偿义务机关不予赔偿或者双方对赔偿数额有异议时，请求权人才可以依法向行政复议机关申请行政复议或直接向人民法院提起行政诉讼。一并提出行政赔偿请求是指请求权人在申请行政复议或提起行政诉讼中一并提出行政赔偿请求。例如，请求权人可以在请求确认行政机关具体行政行为违法时一并请求行政赔偿，并要求将两者并案处理。行政复议机关或人民法院通常对具体行政行为的违法性进行确认后，再决定是否给予行政赔偿。
一、行政赔偿请求的提出 （一）单独提出行政赔偿请求及先行程序 受害人单独提起行政赔偿请求的，应当首先向行政赔偿义务机关提出，在赔偿义务机关不予赔偿或赔偿请求人对赔偿数额有异议的，赔偿请求人才可以向上级机关申请复议或直接向法院提起诉讼。 （二）一并提出行政赔偿请求 一并提出行政赔偿请求，是指请求人在申请行政复议、提起行政诉讼中一并提出赔偿要求。其特点为：将确认行政行为违法与要求赔偿二项一并提出。 （三）允许提出数项赔偿请求 请求人根据受到的不同损害，可以同时提出数项赔偿请求 （四）行政赔偿申请书 赔偿申请书是赔偿请求人向赔偿义务机关提出赔偿请求的书面文件，也是赔偿义务机关据以审查赔偿请求。申请书应包括以下内容： （１）受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所，法定代表人或主要负责人的姓名、职务。 （２）具体的请求、事实根据和理由。 （３）申请的年、月、日。二、行政赔偿义务机关的受案与处理 行政赔偿义务机关应当自收到申请书之后，经审查认为赔偿申请符合条件的，应当通知请求人，并在两个月内作出处理决定。逾期不予赔偿或者赔偿请求人对赔偿数额有异议的，请求人自期间届满之日起三个月内向人民法院提起诉讼。 （一）赔偿义务机关处理赔偿申请的期限 《国家赔偿法》规定，行政赔偿义务机关应当自收到赔偿申请之日起两个月内作出赔偿与不赔偿的决定。 （二）赔偿义务机关处理赔偿的内容 赔偿义务机关应当依照 《国家赔偿法》 提出赔偿方案。方案包括：赔偿方式；赔偿数额；计算数额的依据和理由；履行期限等。 （三）赔偿处理不成 （１）赔偿义务机关对赔偿申请不予理睬，或对自己提出的方案不予实施的； （２）赔偿请求人对赔偿义务机关的方案有异议的，包括对赔偿方式、金额、履行期限有不同意见的。 处理不成，自２个月期间届满之日起３个月内，赔偿请求人可以提起赔偿诉讼。三、行政赔偿诉讼 行政赔偿诉讼是特殊的诉讼形式。 （１）从起诉条件看，在单独提起赔偿诉讼时，要以行政赔偿义务机关先行处理为前提条件。在一并提起赔偿请求时，通常以行政复议或行政诉讼行为违法为赔偿先决条件。 （２）从诉讼当事人看，赔偿诉讼以行政机关为诉讼被告，实行“国家责任，机关赔偿”制度。致害的公务员不是诉讼被告。 （３）从审理形式看，赔偿诉讼不同于行政诉讼，赔偿可以适用调解。 （４）从证据规则看，赔偿诉讼不完全采取“被告负举证责任”的原则，而参照民事诉讼，要求赔偿请求人对其诉讼请求和主张举证。行政赔偿诉讼原则上适用《行政诉讼法》规定的程序，《行政诉讼法》没有规定（如送达等），还可在适用民事诉讼程序。四、行政追偿程序 追偿又称为求偿，指国家行政机关向请求人支付赔偿费用或履行赔偿义务后，依法责令有故意或重大的公务员，或受委托的组织或个人，承担部分或者全部赔偿费用的制度。
首先纠正一点,拆迁裁决是行政行为,不等同于仲裁概念。这个分我来拿吧。我举西安的例子。 名称为:西安市城市房屋拆迁纠纷裁决申请书 裁决申请书内应包含哪些内容,看下2002年的西安市城市房屋拆迁裁决规程,规定的比较细:(一)申请人、被申请人及其委托代理人的姓名、性别、年龄、住所,法人或其他组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务;(二)裁决请求和所依据的事实、理由;(三)申请日期。申请书应当由申请人签名或者盖章。 好多拆迁管理部门都有建设单位申请裁决的统一格式,建议先向当地的拆迁管理部门咨询。 再者来说,裁决申请书的起草一般由受托拆迁公司来,他们都经过培训的。干嘛要你写啊- -!
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来源：临律-强拆行政赔偿申请书，强拆行政赔偿申请书范文
投稿：梁盈
内容审核：王四新律师
